Login
Formulir Pendaftaran
Anggota Baru
Data Pribadi
Email
*
Nama Lengkap
*
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Gol. Darah
Pilih
A
B
AB
O
Status Perkawinan
*
Kawin
Tidak Kawin
Janda
Duda
Pendidikan Terakhir
*
Pilih
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Agama
*
Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Pekerjaan
*
PNS (GOL II)
PNS (GOL III)
PNS (GOL IV)
PPPK
JASLA
YAYASAN
AKPAR
KOPENSI
KONTRAK
Lainnya
NIP/NIK
*
Jabatan
Unit Kerja
Silahkan isikan Unit/Prodi/Jurusan/dll
Mulai Bekerja di PPNHIB/KOPENSI/Yayasan
Alamat Rumah
*
No HP
*
Diawali dengan 62
Berikutnya
Data Keluarga
Nama Istri/Suami
Tempat Lahir Istri/Suami
Tanggal Lahir Istri/Suami
Pekerjaan Istri/Suami
PNS (GOL II)
PNS (GOL III)
PNS (GOL IV)
PPPK
JASLA
YAYASAN
AKPAR
KOPENSI
KONTRAK
Lainnya
Jumlah Anak
Isi 0 jika tidak ada
Nama Anak 1
Tanggal Lahir Anak 1
Pendidikan Anak 1
Pilih
Blm Sekolah
TK
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Nama Anak 2
Tanggal Lahir Anak 2
Pendidikan Anak 2
Pilih
Blm Sekolah
TK
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Nama Anak 3
Tanggal Lahir Anak 3
Pendidikan Anak 3
Pilih
Blm Sekolah
TK
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Nama Anak 4
Tanggal Lahir Anak 4
Pendidikan Anak 4
Pilih
Blm Sekolah
TK
SD
SMP
SMA
D3
S1
S2
Sebelumnya
Berikutnya
Data Orang Tua
Nama Ibu Kandung
Apabila sudah tidak ada (wafat), Tuliskan Alm didalam tanda kurung
Alamat Ibu Kandung
Usia Ibu Kandung
Pekerjaan Ibu Kandung
PNS
PPPK
Lainnya
Nama Ayah Kandung
Apabila sudah tidak ada (wafat), Tuliskan Alm didalam tanda kurung
Alamat Ayah Kandung
Usia Ayah Kandung
Pekerjaan Ayah Kandung
PNS
PPPK
Lainnya
Nama Ibu Mertua
Apabila sudah tidak ada (wafat), Tuliskan Alm didalam tanda kurung
Alamat Ibu Mertua
Usia Ibu Mertua
Pekerjaan Ibu Mertua
PNS
PPPK
Lainnya
Nama Ayah Mertua
Apabila sudah tidak ada (wafat), Tuliskan Alm didalam tanda kurung
Alamat Ayah Mertua
Usia Ayah Mertua
Pekerjaan Ayah Mertua
PNS
PPPK
Lainnya
Sebelumnya
Berikutnya
Data Lampiran
Pas Photo
(.jpg,.jpeg,.png)
SK PNS/SK Pegawai
(.jpg,.jpeg,.png)
KTP
(.jpg,.jpeg,.png)
NPWP
(.jpg,.jpeg,.png) Kosongkan jika tidak ada
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota Kopensi STP Bandung, dan saya bersedia memenuhi semua ketentuan yang diberlakukan oleh Kopensi STP Bandung sesuai dengan AD/ART.
Sebelumnya
Simpan
